GUÍAS PARA DIAGNÓSTICO, PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA

OSTEOPOROSIS 2004

León Schurman, Alicia Bagur, Haraldo Claus-Hermberg, Daniel Messina, Armando Negri, Ariel Sánchez.

Consenso de la Sociedad Argentina de Osteoporosis y la Asociación Argentina de Osteología y Metabolismo Mineral.

EPIDEMIOLOGÍA

La osteoporosis es un problema de salud pública a nivel mundial. Afecta a más de 200 millones de personas y se calcula que entre el 30 y el 50% de las mujeres postmenopáusicas desarrollarán esta enfermedad. Conociendo que la población de más de 65 años aumenta un 1% por año, que la tasa de mortalidad que sigue a una fractura de cadera es un 20% más alta dentro del primer año, que un 10% de las mujeres se hacen dependientes luego de una fractura, que el 19% requiere cuidados domiciliarios, que menos del 50% retornan a sus actividades habituales y que los costos directos e indirectos que genera esta patología son altísimos, se hace necesario elaborar pautas de diagnóstico, prevención y tratamiento que permitan atenuar los efectos sobre la Salud Pública que produce la osteoporosis desde el punto de vista médico, social y financiero.

Estudios realizados en la Argentina utilizando densitometría axial en 2 sitios anatómicos (columna y cadera), revelan que una de cada cuatro mujeres mayores de 50 años de edad son normales, 2 de cada 4 tienen osteopenia y 1 de cada cuatro tienen osteoporosis en por lo menos un área esquelética (columna lumbar o cuello femoral).

En nuestro país hay media docena de estudios epidemiológicos sobre incidencia de fracturas de cadera: dos han sido publicados en forma completa, y cuatro han sido parcialmente comunicados en congresos. En promedio, ocurren anualmente 298 fracturas cada 100.000 mujeres de más de 50 años de edad, y 117 fracturas cada 100.000 varones de dicha edad; el cociente mujer/hombre es de 2,5.

DEFINICIÓN

La osteoporosis es una enfermedad metabólica del hueso caracterizada por baja masa ósea y deterioro de la microarquitectura, cuya consecuencia es una mayor
fragilidad ósea y un aumento del riesgo de fracturas.

La fortaleza ósea implica la integridad de 2 elementos: densidad y calidad óseas.

La densidad ósea se expresa en gramos de mineral por área o por volumen y está determinada por el pico de masa ósea alcanzado y por el balance entre ganancia y perdida producida posteriormente. La calidad está determinada por la arquitectura, el recambio, la acumulación de daño (ej.: microfractura) y la mineralización.

En ausencia de métodos que permitan medir la calidad ósea el diagnóstico de osteoporosis se realiza en base a la baja densidad mineral ósea. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a la fractura osteoporótica (fractura por fragilidad) como aquélla causada por una injuria y que resulta de una fuerza o torsión que se ejerce sobre el hueso (y que sería insuficiente para fracturar hueso normal).

En una reunión de consenso organizada por la OMS, realizada en Ginebra en 1994, se efectuó una clasificación basada en la comparación de los valores de la Densidad Mineral Ósea (DMO) del paciente con la media de la población adulta joven normal del mismo sexo y raza (mujeres postmenopaúsicas de raza blanca )

Se considera para esa clasificación el T-Score, o valor T, que es el número de desviaciones estándar por arriba o debajo de la DMO media de la población normal adulta joven de uno y otro sexo estudiada con técnica DXA central (ver Tabla 1 ).

Tabla 1: Clasificación de los valores de Densidad Mineral Ósea, según el Comité de Expertos de la OMS :

En las mujeres premenopáusicas y en los niños se toma en consideración el Z-score (en relación con igual edad y sexo) para la evaluación densitométrica; se considera normal hasta -1.

Estos límites de corte no tienen un significado biológico; fueron creados para permitir comparaciones de prevalencia de osteoporosis en diferentes países y poblaciones y no deben tomarse como único criterio para basar decisiones terapéuticas.

TÉCNICAS DE MEDICIÓN DE LA DMO

Por el momento no hay un método que permita valorar la resistencia ósea. La DMO se usa frecuentemente como una medición sustitutiva, ya que permite explicar aproximadamente el 70% de la resistencia ósea.

Los equipos para medir DMO se clasifican según la técnica que utilizan o según la región anatómica del esqueleto que pueden evaluar.

La técnica densitométrica puede usar un haz monoenergético o un doble haz de energía proveniente generalmente de una fuente de rayos; ésta se denomina DXA (dual energy x-ray absorptiometry) . Es el método más ampliamente usado en el mundo por su mayor precisión. Informa la cantidad de mineral óseo en g/cm 2 (DMO areal).

La tomografía (TAC) ha sido adaptada para evaluar la DMO; el método se llama QCT (quantitative computed tomography). Define una región de interés (ROI) en el interior del hueso y compara su densidad radiológica con la de estándares que se escanean simultáneamente con el paciente en estudio, e informa la DMO volumétrica (g/cm 3 ). Usa un haz de rayos monoenergético, y el método es influenciado por la cantidad de grasa presente en la médula ósea, que fisiológicamente aumenta con la edad. La QCT tiende a sobrediagnosticar osteoporosis cuando se utiliza la clasificación de la OMS según el valor T, es más costosa que la DXA (al menos en algunos países) y expone al paciente a mayor dosis de radiación.

El ultrasonido (QUS, quantitative ultrasound) también puede evaluar la calidad ósea, aunque se discute si mide sólo la mineralización del hueso o si también evalúa de alguna forma la microarquitectura o las propiedades biomecánicas del tejido óseo. Informa la velocidad de transmisión del ultrasonido (SOS, speed of sound) , la atenuación de la banda de energía (BA, broadband attenuation) , y un índice que combina estos 2 parámetros (Stiffness, rigidez).

Con respecto al sitio anatómico estudiado, éste puede estar en el esqueleto axial o central (columna vertebral, fémur proximal) o en el periférico (radio, metacarpianos, falanges, cóndilos femorales, diáfisis tibial, calcáneo).

Los equipos se definen entonces según la técnica densitométrica que emplean y el sitio anatómico que evalúan. Así, hay DXA central o periférica, QCT axial o periférica (pQCT), QUS de tibia, o de calcáneo.

Ventajas de los equipos periféricos: menor costo del equipo, portabilidad, menor dosis de radiación ionizante (el QUS no irradia al paciente). La DMO periférica es útil para evaluar el riesgo de fractura; teóricamente puede usarse para identificar pacientes que deberían ser tratados.

Limitaciones de los equipos periféricos: falta uniformar criterios para el diagnóstico de osteoporosis. Un valor bajo en un estudio periférico debe confirmarse con una DMO axial. La densitometría periférica no debe usarse para monitorear la respuesta a tratamientos, debido a que el esqueleto periférico generalmente responde a los mismos con pequeños incrementos de la DMO, que coinciden con el error de precisión de los equipos.

INDICACIONES DE DMO

Se recomienda efectuar una densitometría en :

Mujeres mayores de 65 años, mujeres menores de 65 con presencia de por lo menos un factor de riesgo (ver Tabla 2 ), adultos con una fractura por fragilidad, adultos con enfermedades o condiciones asociadas a baja masa ósea o pérdida ósea, hombres mayores de 70 años. Asimismo debe efectuarse el estudio en todo paciente que necesite ser tratado, como también es conveniente hacerlo en el paciente en tratamiento para monitorear resultados, con mediciones periódicas dependiendo del caso. Es de destacar que hay numerosos trabajos científicos que demuestran la presencia de osteopenia (hasta un 50%) y de osteoporosis (hasta un 30%) en pacientes que no tienen factores de riesgo.

Sitios a medir por DXA :

Columna anteroposterior (columna AP) y fémur, en todos los pacientes.

Se recomienda medir el antebrazo no dominante cuando la columna AP y fémur no puedan medirse o interpretarse, en los pacientes con hiperparatiroidismo y en los pacientes muy obesos.

Las regiones de interés recomendadas para la medición de columna son L1-L4 para columna AP, midiendo todas las vértebras, excluyendo solamente las afectadas por cambios estructurales o artefactos. La medición de columna lateral no debe utilizarse para diagnóstico ni para seguimiento.

En fémur se puede medir cuello femoral, trocánter o fémur proximal total; se debe elegir para el diagnóstico la zona de menor valor, excluyendo el triángulo de Ward.

La DMO puede medirse en ambos fémures, pero no hay datos suficientes para usar el promedio de T-Scores como diagnóstico. Varios trabajos recientes, algunos realizados en la Argentina, encontraron que un alto porcentaje de sujetos tienen hasta 10% de diferencia en DMO entre uno y otro lado, por lo que se recomienda incluir ambos fémures proximales en la evaluación inicial. Para el seguimiento, igual que para el diagnóstico, se debe usar el fémur con menor valor .

La clasificación de la OMS para diagnóstico de osteopenia y osteoporosis no debe ser utilizada con mediciones periféricas, salvo la medición de la DMO en radio 33% (también llamada radio 1/3).

Cuando hay medición de más de un sitio anatómico, el diagnóstico deberá basarse en el área de menor valor.

Tabla 2. Factores de riesgo a considerar para la indicación de densitometría

 

PREVENCIÓN DE OSTEOPOROSIS

La disminución de la DMO no presenta síntomas específicos que ocasionen una alarma al paciente como para llevarlo a realizar una consulta médica. Solamente una historia clínica completa con un interrogatorio dirigido a buscar factores de riesgo que influyan sobre la masa ósea permite seleccionar a la población que merece ser estudiada para descartar osteopenia y/o osteoporosis.

Cuando se habla de prevención de osteoporosis generalmente se hace referencia a una población de mediana edad y compuesta en su gran mayoría por mujeres, aunque los hombres mayores de 70 años también están involucrados.

A medida que la información sobre osteoporosis se difunde en medios científicos y de información general la población toma una mayor conciencia del problema y se preocupa por realizar consultas para descartar dicha enfermedad o para realizar tratamientos preventivos.

FACTORES DE RIESGO

Cuando se evalúa a sujetos para descartar osteoporosis hay que considerar ciertos factores de riesgo que han sido ampliamente estudiados. Es importante tener presentes dichos factores, como así también enfermedades y medicamentos que causan secundariamente osteoporosis. La existencia de factores de riesgo surge de la información recabada en un buen interrogatorio y un examen físico completo realizado durante la consulta médica.

Los factores de riesgo se enumeran en la Tabla 2; los más importantes se describen a continuación:

Sexo, edad y raza: la incidencia de fracturas osteoporóticas es mayor en las mujeres postmenopáusicas de raza blanca. La mayor parte de las investigaciones se ha realizado en estas poblaciones; de todas formas no se descarta que mujeres y hombres de otras edades y razas se vean afectados por la enfermedad.

Ciertas fracturas, como la fractura de cadera, que es la que presenta mayor morbimortalidad, se producen en edad avanzada. En nuestro país, el promedio de edad de los pacientes con este tipo de fractura ronda los 80 años en ambos sexos.

Menopausia precoz y deficiencia de estrógenos en la premenopausia: el cese de la secreción estrogénica, cuando se produce en forma precoz (antes de los 40 años), y más aún cuando es abrupta, como sucede en la ooforectomía bilateral, lleva aparejada una pérdida importante de masa ósea. En estas circunstancias, está indicado un tratamiento preventivo con terapia hormonal de reemplazo hasta la edad fisiológica de la menopausia, para prevenir osteoporosis.

Las amenorreas prolongadas no hiperandrogénicas previas a la menopausia también producen un deterioro óseo que debe ser diagnosticado; el tratamiento de la enfermedad que causa el hipoestrogenismo beneficiará al hueso.

Delgadez: hay que tener en cuenta el adelgazamiento extremo. Se considera que cuando el índice de masa corporal (IMC: kg/m 2 ) es inferior o igual a 20, el sujeto es delgado y tiene un factor de riesgo para desarrollar osteoporosis; también puede considerarse como delgadez al peso corporal inferior a 57 kg. El interrogatorio debe abarcar los antecedentes de trastornos de la conducta alimentaria, ya que los pacientes con estas enfermedades no sólo presentan delgadez extrema sino que también suelen tener hipoestrogenismo u otros trastornos hormonales, y disminución de la absorción de nutrientes que pueden afectar al hueso.

Historia de fracturas previas por traumas leves: las personas con antecedente de fracturas por traumas leves (osteoporóticas) tienen un riesgo mayor de sufrir nuevas fracturas osteoporóticas en el futuro. Estas pacientes posiblemente ya padecen la enfermedad sin diagnóstico. La disminución de 3 ó más centímetros en la talla del sujeto y/o el aumento de la cifosis dorsal pueden orientar al médico hacia la presencia de aplastamientos vertebrales.

Antecedentes familiares: las pacientes cuyos familiares directos ( como la madre o la abuela) han sufrido fracturas, principalmente de cadera, vertebrales o de muñeca, tienen un riesgo aumentado de padecer osteoporosis.

Sedentarismo: el sedentarismo debe ser evitado. Se debe incentivar el ejercicio ya que el mismo influye en forma positiva durante la etapa de crecimiento para aumentar la masa ósea; en la vida adulta favorece su mantenimiento. Es importante para mantener un tono muscular adecuado y mejorar los reflejos, factores que disminuyen la incidencia de caídas que predisponen a fracturas.

Tabaco: el riesgo de osteoporosis está aumentado en los fumadores. Esta población suele ser más delgada y tener menor actividad física, motivos que influyen negativamente sobre la masa ósea. También el tabaco actúa negativamente por múltiples mecanismos patogénicos .

Alto recambio óseo: Niveles elevados de marcadores del recambio óseo constituyen un indicador de riesgo aumentado de fracturas, independientemente del valor de la DMO.

Corticoides: El uso de corticoides supone un sustancial riesgo para futuras fracturas, y este riesgo es en gran parte independiente de la DMO. El riesgo relativo (RR) para fractura vertebral es de 5,2 con dosis > 7,5 mg de prednisona por día o equivalente, mientras que con dosis menores a ese valor umbral el RR es < 5. Sin embargo, dosis tan bajas como 2,5 mg de prednisona aumentan el RR cuando los sujetos tratados se comparan con una población que no recibe glucocorticoides. El aumento del RR es dependiente de la dosis y del tiempo de administración, y disminuye progresivamente cuanto más tiempo pasa desde la interrupción del glucocorticoide, aunque los pacientes que han tomado corticoides alguna vez siempre tienen un aumento del RR cuando se comparan con aquéllos que nunca los han recibido.

Si el paciente tiene alguna de las enfermedades que se enumeran en la Tabla 3, o si recibe algún medicamento de los que se detallan en la Tabla 4, debe ser estudiado para descartar la presencia de osteoporosis secundaria a dichas enfermedades o medicamentos. En estos casos la conducta a seguir es el tratamiento de la enfermedad de base en primer lugar y, de ser posible, reemplazar o disminuir la dosis del medicamento que produce el efecto deletéreo sobre el esqueleto.

Tabla 3: Enfermedades que causan disminución de la densidad ósea

Tabla 4: Drogas que causan disminución de la densidad ósea

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN OSTEOPOROSIS

Radiografías: Las radiografías de columna dorsal y lumbar, en frente y en perfil, son indispensables para diagnosticar aplastamientos vertebrales y otras patologías. Además sirven para ubicar posibles factores de error en los informes densitométricos (espondilosis, ateromatosis aórtica).

Densitometría: La densitometría central (también llamada axial) brinda información sobre el estado de la densidad ósea del sujeto en estudio. Las áreas óseas a investigar son la columna lumbar (en posición anteroposterior) y el fémur proximal. Hay que descartar la medición de la columna lumbar en los casos de escoliosis y osteoartrosis severas, piezas metálicas, múltiples aplastamientos vertebrales o cualquier otro artefacto que invalide la medición. En estos casos se recomienda la evaluación de ambas caderas.

Laboratorio: el completo interrogatorio y examen físico realizado al paciente orientará al profesional a solicitar estudios de laboratorio general y otros específicos para efectuar el diagnóstico diferencial entre diversas enfermedades sistémicas que pueden afectar al hueso (ver Tabla 3 ).

Laboratorio de metabolismo mineral: comprende las siguientes determinaciones mediante las cuales se descartarán enfermedades específicas del hueso (p. ej.: hiperparatiroidismo, osteomalacia, etc.): calcemia, fosfatemia, creatininemia, reabsorción tubular de fósforo, magnesemia, calciuria, magnesuria. El dosaje de PTH y de 25-hidroxivitamina D se ordena en base a los datos bioquímicos iniciales y a la situación específica del paciente.

Laboratorio de remodelamiento óseo: indica el grado de recambio del hueso. Como marcador de formación ósea se puede solicitar la fosfatasa alcalina o su isoenzima ósea, o la osteocalcina; como marcador de resorción ósea, la desoxipiridinolina o los telopéptidos del colágeno tipo I –el C-terminal (crosslaps) o el N- terminal (NTX)–. En la Tabla 5 se esquematizan los estudios de laboratorio.

Tabla 5: Estudios de laboratorio para osteoporosis

Notas :

* Se solicitan según criterio clínico, para diagnóstico diferencial entre osteoporosis primaria y secundaria.
** Generalmente se solicita solamente un marcador de formación y uno de resorción.

MEDIDAS GENERALES DE PREVENCIÓN DE OSTEOPOROSIS

Las mismas se basan fundamentalmente en revertir los factores de riesgo que sean modificables. Se puede actuar fundamentalmente sobre los hábitos de vida, de los cuales los más importantes se enumeran a continuación:

Ingesta láctea: se sugiere una dieta con un contenido adecuado de calcio. La misma debe contener aproximadamente 1.000 mg de calcio por día. Esto se aporta sobre todo con productos lácteos, y es preferible que se elijan los que están fortificados con calcio, ya que contienen entre un 40 y un 100% más de calcio que los productos no fortificados. En caso de intolerancia a los lácteos se pueden utilizar las leches deslactosadas, o se utilizan suplementos farmacéuticos de calcio, que deben ser indicados por el médico para evaluar la dosis, la duración del tratamiento y el tipo de sal de calcio a utilizar.

Otros nutrientes: es importante asegurar un buen aporte proteico y de otros nutrientes (vitaminas y minerales).

Actividad física: el abandono del sedentarismo es el punto más importante. La gimnasia aeróbica, como la caminata, es una propuesta de actividad física con gran aceptación en la población de edad avanzada. Deben aconsejarse distancias no menores a 20 cuadras por día, comenzando por trechos cortos, con incrementos en el tiempo de acuerdo a las condiciones físicas.

Exposición al sol: la vitamina D favorece la absorción de calcio a nivel intestinal y se encuentra en muy pocos alimentos; se forma en la piel por exposición a los rayos ultravioletas.

En época estival, se indican exposiciones cortas, entre 15 y 20 minutos, fuera de los horarios pico de radiación solar; en otoño e invierno las exposiciones deben aumentarse. En personas con patologías cutáneas que hacen aconsejable protegerse del sol, se sugiere exponerse primero un tiempo breve y luego cubrirse con pantallas solares. En jóvenes y adultos, la exposición puede ser de manos, cara, brazos o piernas a una cantidad de luz solar que lleve a un estado “suberitemal”, que equivale al 25% de la cantidad que causaría un leve tono rosado en la piel. Esta exposición debe repetirse 2-3 veces por semana.

En algunos casos es aconsejable que el médico indique una suplementación con vitamina D, sobre todo en las personas mayores de 65 años que permanecen adentro de su casa la mayor parte del tiempo. El nivel sérico “seguro” de 25-hidroxivitamina D (es decir, el que permite descartar hipovitaminosis) es >30 ng/ml.

Tabaco: debe evitarse, ya que implica una agresión hacia el hueso.

Prevención de caídas:

a) identificar y tratar defectos sensoriales, enfermedades neurológicas
y artropatías que puedan contribuir a caídas

b) disminuir las dosis de drogas sedantes que puedan enlentecer los
reflejos o afectar la coordinación neuromuscular

c) tomar recaudos en la casa, como que las alfombras estén fijas o ancladas al
suelo, que se evite la presencia de cables sueltos cerca de la cama o en el
paso del paciente, instalar agarraderas en los baños y pasamanos en las escaleras, asegurar una adecuada iluminación, etc.

d) tener particular cuidado con los animales domésticos.

RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS

Consideraciones generales
El tratamiento de la osteoporosis tiene por objetivo primario reducir la incidencia de fracturas osteoporóticas. La estimación de la probabilidad de estas fracturas se basa en la evaluación de ciertos factores de riesgo identificados en estudios epidemiológicos de caso-control y prospectivos. Se han identificado factores de riesgo, de los cuales algunos se relacionan fuertemente con propiedades biomecánicas del esqueleto (como la DMO y la estructura) mientras que otros lo hacen más con la propensión a las caídas. Cuatro de estos factores, si bien relacionados entre sí, tienen capacidad predictiva independiente, son aplicables a la población en general y a los distintos tipos de fractura. Éstos son la edad, los antecedentes personales de fractura (vertebral o extravertebral), la DMO, y el antecedente de fractura de cadera en familiar de primer grado. La mayoría de los otros factores están más relacionados con la fractura de cadera.

Recomendaciones para la toma de decisión de tratamiento farmacológico.
La osteoporosis y su consecuencia, la fractura, son multifactoriales. Los factores de riesgo de fractura osteoporótica no deben considerarse en forma independiente uno de otro, y se relacionan en forma distinta con los distintos tipos de fractura. Las intervenciones médicas han demostrado su efectividad para prevenirlas. Con respecto a la DMO, no existe evidencia de un valor absoluto de Z-score o T-score de DMO que indique la necesidad de tratamiento en el caso individual; los datos que guían decisiones de intervención farmacológica provienen de estudios poblacionales. La información que brinda la DMO debe combinarse con lo relacionado a los otros factores de riesgo así como a la efectividad, inconveniencia, efectos colaterales y costos del tratamiento contemplado.
Las recomendaciones enunciadas a continuación se basan en la revisión de los principales ensayos prospectivos diseñados específicamente para evaluar la eficiencia de los distintos tratamientos en la reducción de la incidencia de fracturas osteoporóticas. Las evidencias surgidas de estos ensayos son un argumento necesario pero no suficiente para decidir una intervención en la clínica diaria. Las decisiones terapéuticas se basan en un balance entre los beneficios y los riesgos, que deben ser ponderados en cada caso en particular por el médico y el paciente.

Se recomienda iniciar tratamiento a :

• Mujeres postmenopáusicas con una fractura osteoporótica previa.

• Mujeres postmenopáusicas sin fractura previa, con uno o más factores de riesgo (además de la menopausia), y que tengan un T-score de DMO menor o igual a -2 por DXA de una región esquelética axial (columna o cadera).

• Mujeres postmenopáusicas sin fractura previa, sin factores de riesgo, y que tengan un T-score de DMO menor o igual a -2,5 por DXA de una región esquelética axial.

• Mujeres premenopáusicas y varones con osteoporosis.

• Pacientes que reciben corticoideoterapia crónica. La administración de 5 mg diarios de prednisona (o equivalente) por más de 3 meses amerita una densitometría. Estos pacientes deben recibir intervención terapéutica antiosteoporótica con valores más altos de DMO que aquéllos con osteoporosis postmenopáusica. Se recomienda iniciar tratamiento con valores de T menor o igual a -1,5.

• En ancianos, algunos expertos aconsejan iniciar tratamiento con Z-score inferior a -1,5.

Opciones farmacológicas de tratamiento
Una vez decidida la conveniencia de tratamiento farmacológico, el mismo tendrá en consideración la efectividad de la medicación para el tipo de fractura a la cual se encuentra más expuesto el paciente; su edad, el sexo, la presencia de sintomatología climatérica, contraindicaciones, costos, etc.

Bifosfonatos
Los bifosfonatos, especialmente alendronato y risedronato, son la primera línea de tratamiento en las mujeres postmenopáusicas con osteoporosis densitométrica especialmente si tienen fracturas preexistentes. Los bifosfonatos alendronato y risedronato son la primera línea de tratamiento en la osteoporosis inducida por corticoides y la osteoporosis del varón. El uso de bifosfonatos para el tratamiento de la osteoporosis en mujeres premenopáusicas, cuando no se han identificado causas secundarias, no puede recomendarse todavía, aunque puede ser considerado.
El alendronato a la dosis de 10 mg por día (ó 70 mg semanales), administrado por 3 años, reduce la incidencia de fracturas vertebrales, de cadera y de muñeca en alrededor del 50% en pacientes con una fractura vertebral previa; el número de pacientes que es necesario tratar (NNT) es de alrededor de 45 para evitar una fractura vertebral por año, y de alrededor de 270 para evitar una fractura de cadera. El alendronato reduce la incidencia de fracturas vertebrales en un 48% a lo largo de 3 años en pacientes sin fracturas vertebrales previas (el NNT es aproximadamente 250 ) .

El risedronato a la dosis de 5 mg por día (ó 35 mg semanales), administrado por 3 años, reduce la incidencia de fracturas vertebrales en un 45%, y la de fracturas no vertebrales en un 36% en pacientes sin una fractura vertebral previa. A pesar de que también en la población añosa se mantiene la relación inversa entre la DMO y el riesgo de fractura de cadera, el risedronato no redujo la incidencia de este tipo de fractura en pacientes mayores de 80 años no seleccionadas en base a su DMO.
La asociación de alendronato y terapia de reemplazo hormonal produce mayor ganancia de DMO que cada tratamiento en forma aislada, a pesar de que no hay evidencia directa de mayor reducción en la tasa de fracturas con dicha asociación.
Los bifosfonatos administrados por vía intravenosa (pamidronato e ibandronato) deben considerarse como segunda línea de tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica en mujeres intolerantes a bifosfonatos orales, o que no puedan recibir otras terapéuticas de primera línea.

Calcitonina
Sólo un estudio (el PROOF ) ha mostrado que la calcitonina de salmón por vía nasal a la dosis diaria de 200 UI reduce significativamente las fracturas vertebrales. Debido a la ausencia de una clara dosis/respuesta (no hubo reducción significativa de fracturas con la dosis de 400 UI), se recomienda considerar a la calcitonina nasal como tratamiento de segunda línea en la osteoporosis postmenopáusica. La calcitonina nasal no puede ser recomendada, aunque sí puede ser considerada en el tratamiento de la osteoporosis del varón y de la mujer premenopáusica, así como en la osteoporosis por corticoides. La calcitonina nasal o parenteral es la primera línea de tratamiento del dolor asociado a fractura vertebral aguda. Una reciente revisión del trabajo PROOF verificó su utilidad en la población de mujeres mayores de 70 años: se comprobó una disminución del RR de fracturas vertebrales del 55 y 50% en mujeres de 70 y 75 años, respectivamente.

Terapia de reemplazo hormonal
La terapia hormonal de reemplazo debe considerarse como primera línea de tratamiento en la osteoporosis post-menopáusica en las pacientes que tienen indicaciones para su aplicación. Estas indicaciones comprenden:

• Sindrome climatérico

• Atrofia genitourinaria

• Menopausia precoz o temprana espontánea o quirúrgica

• Intolerancia digestiva a los bifosfonatos.

El estudio Women´s Health Initiative (WHI), prospectivo, randomizado y a doble ciego, con un esquema de estrógenos conjugados equinos 0,625 mg + medroxiprogesterona 2,5 mg por vía oral, continuo durante cinco años, efectuado en una población de mujeres de 50 a 79 años, que incluyó pacientes con antecedentes personales de accidente cerebrovascular, hipertensión, enfermedad coronaria, tromboembolismo profundo, etc., concluyó que esta terapia no previene la enfermedad cardiovascular. El mismo estudio encontró una reducción en el riesgo de fracturas vertebrales clínicas y fracturas de cadera del 34%, y del riesgo de otras fracturas osteoporóticas de un 23%.

La tibolona encuentra aplicaciones en el tratamiento del sindrome climatérico; existen algunos trabajos que demuestran incremento de la DMO, aunque su eficacia antifracturaria no ha sido demostrada.

Moduladores selectivos del receptor estrogénico
El raloxifeno es efectivo en la prevención de fracturas vertebrales en mujeres postmenopáusicas con osteoporosis, por lo que puede considerarse terapéutica de primera línea en esa población: el NNT es de 45 en pacientes con fracturas vertebrales previas y de 260 en pacientes sin fractura previa. Sin embargo, el raloxifeno no ha demostrado todavía eficacia en la prevención de fracturas no vertebrales. A dministrado a la dosis de 60 mg por día durante 3 años reduce el riesgo de fracturas vertebrales en un 30% en pacientes con una fractura vertebral previa, y en un 55% en pacientes sin ese antecedente.

Flúor
El ion flúor (administrado como fluoruro de sodio o como monofluorofosfato sódico, MFP) actúa como un amplificador de señales anabólicas a nivel de los osteoblastos y puede inducir aumento de la masa ósea trabecular. Este efecto se da en 60% de los sujetos tratados por tiempo prolongado (6-12 meses), y su magnitud a nivel lumbar al año de tratamiento es de 4-10%. Dado que no se ha comprobado su efecto sobre la densidad mineral de la cadera, no debería administrarse en pacientes con fracturas de cadera previas o disminución acentuada de la DMO femoral. No debe indicarse en ancianos. No ha habido una demostración indudable de su efecto antifractura.

Parathormona recombinante
La PTHrh 1-34 (los primeros 34 aminoácidos de la PTH humana obtenidos por técnica recombinante ) ha mostrado ser eficaz en la prevención de fracturas tanto vertebrales como no vertebrales en mujeres postmenopáusicas con osteoporosis severa. No debe usarse en forma combinada con bifosfonatos, ya que la respuesta terapéutica es menor. La PTH 1-34 a la dosis de 20 µg por día reduce el riesgo de fracturas vertebrales en un 65%, y el de las no vertebrales (no de cadera) en un 53% en pacientes con osteoporosis, luego de un promedio de 18 meses de tratamiento.

Calcio y vitamina D
Los niveles bajos de 25-hidroxivitamina D son comunes en la población que envejece, y una significativa reducción de fracturas no vertebrales y de cadera se han observado en estudios prospectivos de poblaciones añosas tratadas únicamente con calcio y vitamina D 3 . A pesar de ello, el calcio y vitamina D no deben ser usados como único tratamiento de la osteoporosis. El calcio y la vitamina D, ya sea a través de la dieta o de suplementos, son una terapia adjuvante esencial en el tratamiento de la osteoporosis. Para mujeres postmenopáusicas y hombres mayores de 50 años se recomiendan 1.500 mg de calcio elemento y 800 UI (= 20 µ g) de vitamina D por día, preferentemente como vitamina D 3 (colecalciferol). La medición de vitamina D sérica permite, en caso de ser necesario, incrementar la dosis administrada hasta llegar a un nivel adecuado.

Pacientes que reciben glucocorticoides
Todos los pacientes que reciben glucocorticoides deben tomar calcio y vitamina D como prevención primaria, previa determinación de la calciuria de 24 horas. En mayores de 65 años de ambos sexos y en los que tienen fracturas previas se recomienda iniciar tratamiento con un bifosfonato u otra droga anti-antiosteoporótica, independientemente del valor de T.

Evaluación del tratamiento
La evaluación del tratamiento de la osteoporosis con fármacos se efectúa en general por los cambios de la DMO de regiones esqueléticas axiales determinadas por DXA no antes de los 12 meses, salvo casos especiales. Las drogas pueden disminuir el riesgo de fractura incluso sin incrementos objetivables de la DMO. La determinación de DMO por DXA tiene un error de precisión de hasta el 1% para las vértebras y de hasta el 2% para la cadera, por lo que cambios inferiores a esos porcentajes pueden ser debidos a simples errores de precisión del método.

Observaciones finales:

1) Las recomendaciones presentes son guías o referencias de diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis, pero no normas para las decisiones clínicas en pacientes individuales.

2) No son estándares rígidos. El médico puede y debe adaptarlas a situaciones y pacientes individuales, incorporando factores personales que trascienden los límites de estas guías y hacen al arte y al saber del médico.

3) Como todo conocimiento médico y científico deben ser revisadas y actualizadas periódicamente a medida que se adquieran nuevas, mejores y más efectivas herramientas diagnósticas y terapéuticas.

4) La responsabilidad del médico tratante y de quienes en forma subrogante regulan su actividad profesional en los diferentes ámbitos, es exclusivamente de quien(es) esté(n) implicado(s) en su aplicación y no de los profesionales y sociedades científicas que consensuaron y redactaron estas guías.

Nota: La AAOMM y la SAO agradecen la participación de los siguientes profesionales, que hicieron valiosos aportes para la redacción final de este documento: Sergio Aszpis, Paula Antúnez, Ana María Buceta, Cristina Casco, Graciela Castelli, Felisa Fogiel, Adriana Frigeri, Norma Guadagna, Silvia Karlsbrum, Zulema Man, José Luis Mansur, Lilian Medina, Susana Moggia, Luisa Plantalech, Josefina Pozzo, Oscar Rillo, Augusto Martín Riopedre, Zulema Rubin, Helena Salerni, Daniel Salica, Juan José Scali, Rosa María Scuteri, Claudia Sedlinsky, Luis Fernando Somma, María Inés Tamborenea.

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