Experiencia conjunta del Hospital Británico y el programa de ginecología oncológica del Hospital de Clínicas en el manejo laparoscópico del cáncer de endometrio inicial

Autor/es: Dr. Sardi, JJ; Dr. Humphreys A; Dr. Schmidt, F; Dra. Álvarez Pleta, E; Dr. Soderini, A; Prof. Dr. Sardi, JE; Dr. Maya, G.
Servicio de ginecología del hospital británico. Programa de ginecología oncológica del Hospital de Clínicas “José de San Martín”

Resumen: El abordaje laparoscópico en el carcinoma de endometrio en estadios iniciales permite una estadificación adecuada, con una reducción significativa en la estadía hospitalaria y con un bajo índice de complicaciones. Los resultados en términos de sobrevida son similares a los del tratamiento convencional.

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Abstract

Objetivo: El objetivo del presente estudio es determinar la factibilidad, las complicaciones, y la sobrevida en el abordaje laparoscópico del carcinoma de endometrio.estadios clínicos I.

Material y métodos: Se realizo un estudio retrospectivo de todas las pacientes que se presentaron a la Sección de Ginecología Oncológica de los Servicios de Ginecología del Hospital Británico de Buenos Aires (HB) y del Programa de Ginecología Oncológica del Hospital de Clínicas (HC), entre enero de 1993 y junio del 2007, con diagnóstico de cáncer de endometrio, estadio clínico I (enfermedad limitada al cuerpo uterino).

Resultados: Se analizaron un total de 188 pacientes (106 del –HB- y 82 del -HC-). Noventa y dos pacientes se incluyeron en el grupo en estudio y 96 en el grupo control. La mediana de la edad para las pacientes del grupo laparoscópico fue de 62 años (DS +/- 10.96) con un rango entre 30 y 76 años; y en el grupo control fue de 65 años (DS +/- 11.82) con un rango entre 47 y 94 años. La mediana del seguimiento en el grupo laparoscópìco fue de 54 meses (DS +/- 32.1) con un rango entre 3 y 123 meses; y en el grupo control fue de 69 meses (DS +/- 30.1) con un rango entre 6 y 127 meses. Cuando se comparó la caída del hemtocrito (Hospital Británico) previo a la intervención quirúrgica con respecto al del día siguiente a la misma, observamos que la mediana fue de 8 puntos (DS +/- 3.85) en el grupo laparoscópico, y de 7.5 puntos (DS +/- 4.087) en el grupo control, no hallando diferencias significativas ( p value: NS). Al comparar la estadía hospitalaria se encontraron diferencias significativas para el grupo laparoscópico (p valué <0.0001), siendo la mediana para este de 2 días (DS +/- 0.76) con un rango de 1 a 5 días; mientras que en el grupo control la mediana fue de 5 días (DS +/- 1.26) con un rango de 3 a 8 días. Se registraron en el grupo laparoscópico las siguientes complicaciones: 6 pacientes con hematoma subcutáneo, una paciente con íleo posquirúrgico y una paciente con síndrome febril. Dentro del grupo laparotómico, se constataron siete pacientes con íleo posquirúrgico, siete pacientes con síndrome febril, cinco pacientes con infección de la herida quirúrgica, cinco pacientes con eventración y una paciente con tromboembolismo pulmonar (postoperatorio alejado); encontrando una diferencia estadísticamente significativa (p Valué: 0.0016), con un riesgo relativo de 1.346 (IC 95% 1.109 – 1.634). Las recidivas fueron similares en ambos grupos.

Conclusiones: El abordaje laparoscópico en el carcinoma de endometrio en estadios iniciales permite una estadificación adecuada, con una reducción significativa en la estadía hospitalaria y con un bajo índice de complicaciones. Los resultados en términos de sobrevida son similares a los del tratamiento convencional.

Objective: to determine the feasibility, the complications, and the overall survival in the laparoscopic management of the endometrial carcinoma (clinical stage I)

Matherial and methods: a retrospective study comparing patients treated by laparoscopy in the Gynecology Oncology Unit of the British Hospital of Buenos Aires (HB) and in the Program of Gynecology Oncology of Buenos Aires University Hospital (HC), between January of 1993 and June of the 2007, clinical stage I with conventional laparotomy was done. A total of 188 patients (106 of - HB- and 82 of - the HC -) were analyzed. Ninety two patients were included in the investigational arm and ninety six in the control group. Hematocrit disminution was determined only in the British Hospital comparing the previous to surgery with the first postoperative day

Results: the median age for patients in the laparoscopic group was of 62 years (DS +/- 10,96) range 30 - 76 years; and in the control group was 65 years (DS +/- 11,82) range 47 and 94 years. Median follow up in the laparoscopìc group was of 54 months (DS +/- 32,1) range 3 - 123 months; and in the group control was of 69 months (DS +/- 30,1) range 6 - 127 months.

No statistically significant differences were observed in blood loose between groups when hematocrit values were analyzed.

Hospital stay was shorter in the laparoscopic group (p Value <0.0001) with a median of 2 day (SD + / - 0.76) range 1 - 5, while the control group's median was 5 days (SD + / - 1.26) range 3 - 8.

We report in the laparoscopic group the following complications: 6 patients with subcutaneous haematoma, a patient with ileus and a patient with fever. Within the control group, we found seven patients with ileus, seven patients with fever, five patients with surgical wound infection, five patients with eventration and a patient with pulmonary embolism as a late complication. This results demonstrate a statistically significant difference (p Valué: 0.0016), with a relative risk of 1,346 (95% from 1,109 to 1,634). Recurrences were similar in both groups.

Conclusions: laparoscopic approach in endometrial carcinoma in initial stages allows for a proper staging, with a significant reduction in hospital stay and with a low complication rate. The results in terms of survival are similar to those of conventional treatment.

Introducción

El carcinoma de endometrio es la lesión maligna ginecológica más frecuente y constituye casi la mitad de todos los cánceres ginecológicos en Estados Unidos de Norteamérica. Cada año se diagnostican cerca de 36100 nuevos casos, lo que origina cerca de 6400 defunciones1. Se estima para el 2007 según el NCI, 39080 nuevos casos y 7400 muertes por la enfermedad aproximadamente.

El tratamiento y la estadificación del carcinoma de endometrio ha sufrido modificaciones en las últimas dos décadas. Desde 1988 la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO)2 implementó la estadificación quirúrgica en lugar de la estadificación clínica que se realizaba hasta entonces.

Afortunadamente la mayoría de los carcinomas de endometrio se diagnostican en estadios iniciales, debido a que la mayoría de las pacientes presentan sangrado uterino anormal como signo temprano de la enfermedad. La principal línea de tratamiento en las mujeres con cáncer de endometrio en estadios temprano es la anexohisterectomía total, lavados peritoneales y, en los casos en que este indicado, linfadenectomía pelviana y lumboaórtica3.

En los últimos años el avance de técnicas endoscópicas menos invasivas como la laparoscopia ha permitido su incorporación a la ginecología oncológica.

Recientemente, el abordaje laparoscópico de esta patología es tema de discusión permanente, y han sido publicados varios trabajos al 4-7.

El objetivo del presente estudio es determinar la factibilidad, las complicaciones, y la sobrevida en el abordaje laparoscópico del carcinoma de endometrio.

Material y métodos

Se realizo un estudio retrospectivo de todas las pacientes que se presentaron a la Sección de Ginecología Oncológica de los Servicios de Ginecología del Hospital Británico de Buenos Aires y del Programa de Ginecología Oncológica del Hospital de Clínicas “José de San Martín”, entre enero de 1993 y junio del 2007, con diagnóstico de cáncer de endometrio, estadio clínico I (enfermedad limitada al cuerpo uterino).

Se formaron dos grupos de estudio, aquellas pacientes cuyo tratamiento quirúrgico fue abordado por vía laparoscópica formaron parte del grupo en estudio, y aquellas cuyo tratamiento fue abordado por vía laparotómica formaron parte del grupo control. Durante este período, en la mayoría de las pacientes con estadio I clínico se prefirió el abordaje laparoscópico, siempre que la paciente no tuviese una contraindicación formal para realizar dicho abordaje. A los efectos de establecer grupos comparables la elección del grupo control se estableció en el caso del Hospital de Clínicas por el método del caso control de cohorte concurrente. En el caso del Hospital Británico las pacientes del grupo control fueron aquellas tratadas durante el periodo previo a la incorporación del uso del laparoscopio y también mediante caso control de cohorte concurrente.

Las pacientes incluidas en el estudio debían contar con diagnostico histológico de carcinoma de endometrio mediante raspado biópsico fraccionado o histeroscopía operatoria. Aquellas pacientes que presentaban extensión cervical de la lesión endometrial, extensión extrauterina de la enfermedad (basada en estudios por imágenes preoperatorios), pacientes con diagnostico de sarcoma uterino, o de presentar tumores sincrónicos (por ejemplo, tumores anexiales), o aquellas pacientes cuyo tratamiento primario fue la radioterapia fueron excluidas del estudio.

La decisión de realizar linfadenectomía pelviana y lumboaórtica se basó en el grado del tumor y la profundidad de invasión del miometrio realizado mediante congelación intraoperatoria de la pieza quirúrgica. Los criterios utilizados fueron distintos en los diferentes servicios. En el Hospital Británico la linfadenectomía se practicó en casos con invasión miometrial profunda (>50%), en los tumores grado histológico 3, extensión al cervix-istmo, en aquellos con histología desfavorable (células claras, seroso papilar, adenoescamoso) y cuando hubo sospecha macroscópica de compromiso ganglionar, siguiendo los criterios establecidos por la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO). En el Hospital de Clínicas se realizó linfadenectomía en aquellas pacientes que presentaban grado histológico 2 o 3, cuando existió invasión miometral profunda (>50%), extensión al cervix-istmo, en aquellos con histología desfavorable (células claras, seroso papilar, adenoescamoso) y cuando hubo sospecha macroscópica de compromiso ganglionar. La linfadenectomía paraaórtica sólo se realizó en los casos en que la linfadenectomía pelviana había sido microscópicamente positiva o en tipos histológicos desfavorables.

Todas las pacientes fueron estatificadas con el sistema de la International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) del año 1988.

A continuación se describe la técnica laparoscópica utilizada en los dos grupos de los diferentes servicios:

1. En ambos grupos las pacientes recibieron profilaxis antibiótica.

2. La profilaxis antitrombotica se realizó con heparina sódica en el Hospital de Clínicas, mientras que en el Hospital Británico se utilizó heparina de bajo peso molecular más compresión neumática intermitente antitrombótica durante la cirugía y en el periodo posquirúrgico la utilización de medias de compresión graduada (15-20 mmHg) y la deambulación precoz.

3. La preparación intestinal se realizó con citrato de magnesio. En todos los casos se realizó anestesia general con intubación endotraqueal.

4. La posición de la paciente durante la cirugía fue de decúbito dorsal con ambos muslos abeducidos sostenidos sobre pierneras, con Trendelemburg de 30º.

5. En el Hospital Británico se realizó en todas las pacientes el abordaje con técnica de Hasson, mientras que en el Hospital de Clínicas al principio del protocolo se utilizó la aguja de Veress y en los últimos casos se hizo mediante técnica abierta de Hasson. Las vías de acceso fueron dos trocares de 5 mm en ambas fosas iliacas y dos de 10 mm, una suprapúbica y otra umbilical para la videocámara. En el Hospital Británico en la actualidad se utiliza una cuarta vía. utilizando una vía paralela entre la umbilical y el trocar de la fosa iliaca izquierda.

6. La metódica utilizada en el Hospital de Clínicas fue: lavados peritoneales, inspección de abdomen y pelvis, y anexo histerectomía total laparoasistida, realizándose solo la linfadenectomía en los casos que los hallazgos intraoperatorios lo indiquen. En el Hospital Británico se realizó lavados peritoneales, inspección abdominopelviana y anexo histerectomía total laparoscópica con utilización de tubo vaginal para la colpotomía y, la linfadenectomía solo si lo indicaban los hallazgos quirúrgicos.

La técnica quirúrgica de la anexohisterectomía presento algunas particularidades en los distintos equipos quirúrgicos: en el Hospital de Clínicas en un principio se realizó la anexo histerectomía total vaginal laparoasistida. El procedimiento se inicia con la electrocoagulación de ambas trompas, siguiendo con la disección del ligamento infundíbulo-pélvico, identificación del uréter, coagulación con bipolar, sección y ligadura con endoloop del infundíbulo. Luego se realizó coagulación y sección del ligamento redondo y finalmente en algunos casos se realizó identificación y ligadura de vasos uterinos con clips metálicos, completándose el procedimiento por vía vaginal. Actualmente el procedimiento se lleva a cabo casi en su totalidad por vía laparoscópica, extrayendo la pieza por vía vaginal y realizando la sutura de vagina por vía vaginal o laparoscópica. La linfadenectomía pelviana laparoscópica se efectuó con técnica similar a la utilizada por vía laparotómica y solo se realizo linfadenectomía lumboaórtica si había sospecha macroscópica de ganglios pelvianos positivos; en el Hospital Británico la técnica de anexo histerectomía total se realizó en todos los casos completamente por vía laparoscópica, la electrocoagulación inicial de ambas trompas uterinas, continuando con la disección del infundíbulo pelviano y coagulación del mismo con bipolar previa identificación del uréter; coagulación y sección del ligamento redondo y disección, coagulación con bipolar y sección de la arteria uterina. Con el fin de facilitar la apertura de vagina y evitar la pérdida del neumoperitoneo en ese momento y durante la colporrafia se utilizó un tubo de acrílico vaginal y la posterior utilización de un hook monopolar para realizar la colpotomía. La pieza se extra por vía vaginal y la colporrafia por vía vaginal o laparoscópica. En los casos que estaban indicados se realizó la linfadenectomía laparoscópica utilizando la técnica similar a la realizada por vía laparotómica.

Las pacientes a quien se le realizó laparotomía fueron sometidas a la técnica quirúrgica estándar con incisión mediana, lavados peritoneales, inspección de la cavidad abdominopelviana y anexo histerectomía total y según factores de riesgo se les realizó linfadenectomía pelviana y lumboaórtica.

Las pacientes de ambos grupos terapéuticos fueron sometidos a las siguientes comparaciones: 1.-características clínicas, 2.- hallazgos histo-patológicos (tipo histológico, grado tumoral, infiltración miometral, lavados peritoneales), 3.- hallazgos quirúrgicos (tiempo operatorio, número de días de internación, caída del hematocrito [pacientes del Hospital Británico], 4- complicaciones quirúrgicas y posquirúrgicas, 5.-recidiva local, 6- sobrevida.

Las pacientes fueron seguidas cada 3 meses durante los primeros 2 años, cada 6 meses durante los 3 años siguientes y luego en forma anual. Durante las visitas médicas, las pacientes eran sometidas a un examen físico pelviano y abdominal y a la realización de la citología con la técnica de Papanicolau. Se registraron en la historia clínica de cada paciente el día y el sitio de las recurrencias, si estas ocurrían. El tiempo libre de enfermedad se calculó desde la fecha de la cirugía oncológica hasta el último control registrado en la historia clínica de la paciente. La sobrevida de cada paciente fue calculada desde la fecha de la cirugía hasta la fecha de muerte o el último control registrado en la historia clínica. Las pacientes que fallecieron por una causa ajena a la patología oncológica fueron asentadas como pacientes libres de enfermedad al momento del deceso.

Los datos se recopilaron de la base de datos de pacientes consecutivas del Servicio de Ginecología del Hospital Británico. La información de cada paciente adicional fue recolectada a través de la historia clínica personal. En el caso del Hospital de Clínicas se obtuvieron a partir de la historia clínica personal.

Resultados

En el período comprendido entre los meses de enero de 1993 y junio del 2007, 106 pacientes fueron admitidas en la Sección de Ginecología Oncológica del Servicio de Ginecología del Hospital Británico, con diagnóstico de cáncer de endometrio estadio clínico I., y 82 pacientes en la Primera Cátedra de Ginecología del Hospital Clínica “José de San Martín”, sumando un total de 188 pacientes, de las cuales 92 se incluyeron en el grupo en estudio y 96 pacientes en el grupo control.

La mediana del seguimiento para aquellas pacientes que se sometieron al tratamiento laparoscópico fue 54 meses (DS +/- 32.1) con un rango entre 3 y 123 meses; y la mediana en el seguimiento del grupo control fue de 69 meses (DS +/- 30.1) con un rango entre 6 y 127 meses.

Cinco pacientes (5.43%) cuyo abordaje inicial fue laparoscópico, debieron convertirse a laparotómico debido a que en 3 casos por dificultad en la realización de la linfadenectomía retroperitoneal, y en dos por dificultad en la movilización uterina debido al tamaño del mismo. Igualmente el análisis estadístico de estas pacientes fue realizado en el grupo inicial, en este caso las cinco pacientes se analizaron en el grupo laparoscópico. Las características clínicas de las pacientes se describen en la Tabla 1. Como se muestra en dicha tabla no hay diferencias significativas en cuanto a la edad y el peso de las pacientes al momento de la intervención quirúrgica

Tabla Nº I. Características clínicas

Características	Laparoscópico (n:92)	Laparotomico (n:96)	Ambos (n: 188)	p Value
Edad (años) Mediana + DS Rango	62 +/- 10.96 30 – 76	65 +/- 11.82 47 – 94	62 +/- 10.53 30 – 94	0.093
Peso (Kg.) Mediana + DS Rango	68 +/- 19.98 50 – 135	71 +/- 22.78 45 - 130	70 +/- 20.44 45 – 135	0.12

Dentro de las pacientes del grupo laparoscópico, 37 pacientes (40.21%) tuvieron tumores grado I; 51 pacientes (55.43%) grado II y 4 pacientes (4.34%) grado III. En el grupo laparotómico 66 pacientes (68.75%) tuvieron tumores grado I; 20 pacientes (20.83%) grado II y 10 pacientes (10.41%) grado III. Con respecto a las variedades histológicas, dentro de las pacientes abordadas por vía laparoscópica, 91 pacientes (94.79%) tuvieron tumores de endometrio del tipo endometroide, de los cuales uno se encontraba sobre áreas de adenomiosis; 4 pacientes presentaron tumor adenoescamoso (4.16%) y una paciente (1.041%) presentó un tumor mixto mulleriano. Dentro del grupo control, el 100% (50 pacientes) tuvieron tumor de endometrio de tipo endometroide.

En el grupo laparoscópico se constato infiltración miometrial de < 50% en 74/92 pacientes (80.43%); mientras que en el grupo laparotómico se registró en 79/96 pacientes (82.29%). Hubo compromiso cervical en 2 casos del grupo laparotómico (p value NS). Los lavados peritoneales fueron positivos en 5/92 en el grupo en estudio y en 7/96 en el grupo control (p value NS).

Dentro de las pacientes que tuvieron un abordaje laparoscópico, el 20.65% (19/92 pacientes) se les realizó linfadenectomía pelviana y en cuatro (4.34%) pacientes se completó con linfadenectomía lumboaórtica, de las cuales en un caso fue por presentar focos de adenocarcinoma sobre implantes de adenomiosis, en otro caso por presentar histología con diferenciación papilar, en otro caso por presentar compromiso ganglionar pelviano y en el otro por presentar invasión miometrial profunda. De las pacientes del grupo laparotómico, al 41.66% (40/96pacientes) se les practicó linfadenectomía pelviana y al 18.75% (18/96 pacientes) se les completó con linfadenectomía lumboaórtica. La principal indicación en este grupo, fueron tumores cuya estirpe eran adenocarcinomas endometroides G2 con infiltración >50% (8 pacientes) y luego le siguen los tumores de la misma estirpe G3 con infiltración >50% (10 pacientes) (Tabla Nº 2).

Tabla Nº 2. Hallazgos histológicos

Características	Laparoscópico (n:92)	Laparotomico (n:96)	p Value
Histología A. Endometroide Adenoescamoso Mixto Mulleriano	91 4 1	96	NS
Grado Tumoral G I G II G III	37 51 4	66 20 10	NS
Infiltración miometrial <50% >50%	74 18	79 17	NS
Lavados Peritoneales	5	7	NS

El número promedio de ganglios extirpados en el grupo en estudio fue de 14 (6-24), mientras que en el grupo laparotómico fue de 18 (6-28). El número de ganglios extirpados estuvo en relación con la curva de aprendizaje.

Cuando se comparó la caída del hematocrito (Hospital Británico) previo a la intervención quirúrgica con respecto al del día siguiente a la misma, observamos que la mediana fue de 8 puntos (DS +/- 3.85) en el grupo laparoscópico, y de 7.5 puntos (DS +/- 4.087) en el grupo control, no hallando diferencias significativas (p value: NS). Al comparar la estadía hospitalaria se encontraron diferencias significativas para el grupo laparoscópico (p value <0.0001), siendo la mediana para este de 2 días (DS +/- 0.76) con un rango de 1 a 5 días; mientras que en el grupo control la mediana fue de 5 días (DS +/- 1.26) con un rango de 3 a 8 días.

Cuando se compara el tiempo operatorio, para las pacientes tratadas con el abordaje laparoscópico la mediana del mismo fue de 160 minutos (DS +/- 51.48 minutos), con un rango entre 60 y 285 minutos. Para el grupo control la mediana del tiempo operatorio fue de 120 (DS +/- 50.42), con un rango entre 90 y 240 minutos (p value NS) (Tabla Nº 3). El tiempo esta relacionada a la curva de aprendizaje ya que en las dos instituciones existe la enseñanza a la residencia.

Tabla Nº 3. Hallazgos quirúrgicos

Características	Laparoscópico (n:92)	Laparotomico (n:96)	p Value
Tiempo quirúrgico Mediana + DS	160 +/- 51.48	120 +/- 50.42	p: NS
Días de Internación Mediana + DS	2 +/- 0.76	5 +/- 1.26	p < 0.0001

Características	Laparoscópico (n:76)	Laparotomico (n:30)	p Value
Hematocrito (HB) Mediana + DS	8 +/- 3.85	7.5 +/- 4.087	p: NS

Dentro del grupo laparoscópico se registraron las siguientes complicaciones: seis pacientes con hematoma subcutáneo, una paciente con íleo posquirúrgico y una paciente con síndrome febril. Dentro del grupo laparotómico, se constataron siete pacientes con íleo posquirúrgico, siete pacientes con síndrome febril, cinco pacientes con infección de la herida quirúrgica, cinco pacientes con eventración y una paciente con tromboembolismo pulmonar (postoperatorio alejado); encontrando una diferencia estadísticamente significativa (p Value: 0.0020). Es importante destacar que en ambos grupos no se produjeron complicaciones intraoperatorias (Tabla Nº 4).

Tabla Nº 4. Complicaciones

	Laparoscópico (n:92)	Laparotómico(n:96)	P value
Complicaciones quirúrgicas	0/92	0/96	Ns
Complicaciones posquirúrgicas	8/92	25/96	p Value< 0.0020

Cuando se analizan las complicaciones en pacientes mayores vs. menores de 65 años, se observa una diferencia significativa a favor de los primeros (Tabla Nº 5).

Tabla Nº 5. Complicaciones en pacientes menores vs. mayores de 65 años

Complicaciones	Laparoscópico (n:92)	Laparotomico (n:96)	p Value
Menores de 65 años	6/66	7/56	NS
Mayores de 65 años	2/26	18/40	P < 0.001

Las recidivas registradas en el grupo en estudio fueron de 2/92 y de 9/96 en el grupo control. La paciente del grupo endoscópico evolucionó con una recidiva en abdomen superior luego de 48 meses de seguimiento, se trataba de una paciente portadora de un adenocarcinoma endometroide estadio IIIa G2 (presentaba lavados peritoneales positivos, exploración abdominal negativa, infiltración de mitad interna del miometrio y del cuerno izquierdo), la cual luego de la cirugía realizó radioterapia adyuvante. La revisión ulterior de los preparados histológicos reveló un carcinoma seroso papilar del endometrio el cual debería, en realidad, haber recibido quimioterapia adyuvante. Una vez diagnosticada la recidiva realizó quimioterapia con platino - paclitaxel, con remisión completa de la enfermedad, presentando progresión a nivel pulmonar luego de 60 meses de la cirugía inicial. La otra paciente del grupo en estudio el lugar de la recidiva fue a nivel pulmonar, luego de 24 meses de la cirugía recibiendo alta dosis de progesterona con remisión de las imágenes a la fecha. En el grupo convencional se observaron 9 recidivas, cuatro de ellas pelvianas centrales, dos laterales y tres a distancia. De las recidivas pelvianas centrales (ambas en pacientes con ganglios negativos), una continua libre de enfermedad luego de 8 años de seguimiento habiéndose efectuado tratamiento de salvataje con braquiterapia y radioterapia externa, mientras la segunda ha sido refractaria a un tratamiento similar. Respecto de las recidivas pelvianas laterales (una sin linfadenectomía previa y otra con ganglios positivos), ambas pacientes han fallecido a los dos y tres años de seguimiento, habiendo efectuado distintos tratamientos, que incluyeron radioterapia externa y quimioterapia. Las recidivas a distancia también han fallecido luego de dos y cuatro años de seguimiento, habiéndose tratado con los esquemas convencionales de quimioterapia y/o tratamientos hormonales.

La sobrevida fue del 95% en el grupo laparoscópico y del 87% para el grupo laparotómico, no hallando diferencias estadísticamente significativas.

Discusión

La cirugía laparoscópica ocupa cada vez más frecuentemente un rol importante en el diagnóstico, estatificación y tratamiento de las neoplasias ginecológicas. La laparoscopia permite la investigación completa del abdomen superior y retroperitoneo con exploración macroscópica del peritoneo, la obtención de biopsias y citología peritoneal y linfadenectomía pelviana y lumboaórtica.

En el carcinoma de endometrio, la laparoscopía cumple con todos los requisitos necesarios para efectuar todos los pasos indispensables para una adecuada estadificación seguida del tratamiento quirúrgico con criterio oncológico: permite obtener lavados para estudio citológico, acceder a toda la cavidad peritoneal, garantizar la remoción de los anexos, resecar los ganglios pelvianos y paraórticos, y facilitar la extirpación del útero por vía vaginal.

Diferentes estudios han evaluado la factibilidad de la cirugía laparoscópica en el cáncer de endometrio4-9. Si bien la mayoría de los casos se trata de estudios retrospectivos, todos ellos demuestran la posibilidad de utilizar el abordaje laparoscópico en las pacientes con carcinoma de endometrio en estadios iniciales. Childers4 publicó la primera serie de 59 pacientes con carcinoma de endometrio estatificadas por vía laparoscópica en 1993, pudiendo realizar la técnica en el 93% de los casos. La obesidad en este estudio fue un factor limitante para realizar la linfadenectomía. En otro reporte retrospectivo de pacientes con carcinoma de endometrio en estadios iniciales, Gemignani y col.6 comparan 69 pacientes tratadas por vía laparoscópica con 251 pacientes tratadas por vía laparotómica. Del análisis comparativo de los dos grupos surge que las pacientes en quienes se realizó tratamiento laparoscópico tuvieron una menor estadía hospitalaria, con un número mas bajo de complicaciones, y una sobrevida similar en ambos grupos. En un estudio realizado por Eltabbakh y col.7, en 86 con carcinoma de endometrio estadio inicial que fueron comparadas con un control histórico de pacientes de similares características tratadas por vía laparotómica; los resultados mostraron que la vía laparoscópica fue posible como modalidad de tratamiento en este grupo de pacientes con una menor hospitalización, una recuperación temprana de las mismas y con una mejor calidad de vida. Recientemente, el Gynecology Oncology Group8, publicó una serie retrospectiva de 50 pacientes en quienes se realizo abordaje laparoscópico en el manejo de estadio I de carcinoma de endometrio donde se demostró la posibilidad de estadificación y tratamiento quirúrgico en estas pacientes.

Nuestra experiencia conjunta reúne la serie más extensa de pacientes publicada en nuestro país. Los resultados muestran una tasa de factibilidad del método del 95%, cumpliendo uno de nuestros objetivos primarios.

Cabe destacar que las poblaciones seleccionadas pertenecían a grupo de pacientes con características clínicas similares. Aunque el peso promedio fue mayor en el grupo laparotómico, un porcentaje importante de las pacientes en el grupo laparoscópico eran obesas. Estudios previos demuestran que este es un factor limitante en la posibilidad de realizar el procedimiento por vía laparoscópica, pero en nuestra experiencia las pacientes obesas que fueron abordadas mediante laparoscopia presentaron menores complicaciones y menor estadía hospitalaria que aquellas con similares características sometidas a laparotomía.

En cuanto a la técnica utilizada en las diferentes secciones se presentaron algunas diferencias: en el Hospital de Clínicas la anexohisterectomía era realizada en un principio por vía vaginal laparoscopicamente asistida, en la actualidad el procedimiento se lleva a cabo en su totalidad por vía laparoscópica. En el Hospital Británico la anexohisterectomía total se realizó en todos los casos mediante vía laparoscópica. El tiempo operatorio fue mayor en los casos del abordaje laparoscópico, pero teniendo en cuenta que el mismo fue cada vez menor en relación a la curva de aprendizaje.

En nuestro estudio, el número promedio de ganglios extirpados mediante intervención laparoscópica muestra concordancia con los números reportados previamente9,10. Aun así según algunos autores10, utilizan el número de ganglios como marcador de suficiencia de la muestra no seria ideal ya que este número no sólo depende de la anatomía de la paciente, sino que también varía entre los diferentes patólogos. La mayoría de nuestras linfadenectomías laparoscópicas fueron solo pelvianas con un número promedio de ganglios de 14 comparado con 18 en el caso de las laparotomías, no siendo significativa la diferencia entre ambos grupos. El número de ganglios extirpados estuvo en relación con la curva de aprendizaje.

En relación a la estadía hospitalaria, ésta fue significativamente menor en el grupo en estudio, donde el promedio de internación fue 2 días en el grupo laparoscópico con un rango entre 1-3 días; mientras que en el otro grupo el promedio fue de 5 días con un rango entre 4-8 días.

Otro de nuestros objetivos fue evaluar las complicaciones relacionadas al método. No se registraron complicaciones intraoperatorias en ninguno de los grupos comparados. En el grupo laparoscópico ocho pacientes tuvieron complicaciones posquirúrgicas leves y ninguna de ellas requirió intervenciones al respecto. Cuando se comparó con el grupo laparotómico se observó que en este último hubo un mayor índice de pacientes con complicaciones severas, cinco eventraciones que requirieron nuevas intervenciones respectivamente, y otra paciente presentó un tromboembolismo pulmonar. Es interesante que cuando se analizaron los grupos según su edad en pacientes menores y mayores de 65 años, éstas últimas tuvieron una evolución mucho más favorable cuando el abordaje fue laparoscópico.

Aunque en este estudio no se midió específicamente la calidad de vida de las pacientes con abordaje laparoscópico, nosotros pudimos observar mediante nuestra experiencia que las pacientes en quienes se utilizo este método presentaron una con un retorno temprano a su actividad habitual. Esto fue evaluado por Spirtos11y col. en un estudio que analizo la calidad de vida y los costos de la cirugía laparoscópica vs. laparotómica en pacientes con cáncer de endometrio inicial. Este autor concluye que los costos de las pacientes que son sometidas a laparoscopia son menores y que presentan una mejor calidad de vida debido a una menor estadía hospitalaria, menor dolor posquirúrgico y retorno temprano a su vida habitual. Un estudio del GOG, también evaluó la calidad de vida en las pacientes abordadas por vía laparoscópica comparada con la laparotómica, hallando diferencias significativas durante la primer semana, la tercer y sexta semana de la intervención, pero no así al sexto mes12.

A pesar de estos resultados alentadores conocemos ciertas limitaciones del método: la imposibilidad de realizar una cirugía citoreductora en casos de extensión extrauterina de la enfermedad o bien cuando se trata de tipos histológicos como el carcinoma seroso papilar del endometrio, el cual tiene una biología similar al carcinoma del ovario, y como tal debe ser tratado. En cuanto a las características clínicas de las pacientes, la presencia de obesidad muchas veces dificulta la realización de la linfadenectomía, en dicha circunstancia puede ser necesaria la conversión a laparotomía; aunque debe reconocerse que las pacientes obesas son en general portadoras de carcinomas de endometrio diferenciados, hormonodependientes, de buen pronóstico.

Conclusiones

El abordaje laparoscópico en el carcinoma de endometrio en estadios iniciales permite una estadificación adecuada, con una reducción significativa en la estadía hospitalaria y con un bajo índice de complicaciones y en especial en las pacientes mayores de 65 años. Los resultados en términos de sobrevida son similares a los del tratamiento convencional.

Las limitaciones de nuestro estudio incluyen el carácter retrospectivo de su diseño y los sesgos que pueden surgir de comparar poblaciones no aleatorizadas. Hasta el momento no hay ensayos clínicos prospectivos y aleatorizados que evalúen sobrevida a largo plazo en pacientes con cáncer de endometrio tratadas por vía laparoscópica. El GOG (Gynecologic Oncology Group) esta llevando a cabo un estudio de estas características (LAP-2 trial) en el cual las pacientes son asignadas en forma aleatoria a linfadenectomía pelviana y lumboaórtica laparoscópica con anexohisterectomía vaginal laparoscopicamente asistida versus linfadenectomía pelviana y lumboaórtica mas anexohisterectomía total laparotómica. Los resultados de este estudio podrá establecer el rol de la laparoscopia en el carcinoma de endometrio.

Referencias

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