Persistencia de la Gonadotropina Coriónica Humana. A propósito de un caso

Autor/es: Dr. Sardi JJ; Dra. Moreno S; Dr. Schmidt F; Dr. Maya G.

Resumen: La gonadotrofina coriónica humana es una glicoproteína compuesta por una sub. unidad α y otra β. (HCG) Por lo menos existen 5 variantes en suero: la hiperglicosilada, nicked, la variante con la porción amino faltante, la libre o free B y combinaciones de estas. Alrededor de 40 kits existen para cuantificar en suero y orina la HCG en los Estados Unidos y solamente 7 son capaces de discriminar entre las diferentes variantes de esta glicoproteína. Esto no representa un problema a la hora de monitorizar un embarazo en donde la hCG regular predomina durante toda la gestación. La importancia de discriminar entre estas variantes radica en que cada una de ellas predomina en diferentes neoplasias.

Palabras clave: gonadotrofina coriónica humana, hCG

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Introducción

La gonadotrofina coriónica humana es una glicoproteína compuesta por una sub. unidad α y otra β. (HCG) Por lo menos existen 5 variantes en suero: la hiperglicosilada, nicked, la variante con la porción amino faltante, la libre o free B y combinaciones de estas. Alrededor de 40 kits existen para cuantificar en suero y orina la HCG en los Estados Unidos y solamente 7 son capaces de discriminar entre las diferentes variantes de esta glicoproteína. Esto no representa un problema a la hora de monitorizar un embarazo en donde la hCG regular predomina durante toda la gestación. La importancia de discriminar entre estas variantes radica en que cada una de ellas predomina en diferentes neoplasias.1

La hCG hiperglicosilada es la forma predominante de hCG durante las primeras 3 semanas del embarazo siendo luego reemplazada por hCG regular. Esto significa que la hCG hiperglicosilada es producida por el citotrofoblasto invasor del embarazo. Es por ello que predomina en aquellas neoplasias que remedan esa estructura tisular como la mola invasora y el coriocarcinoma. Por otra parte cuando la Free B se encuentra en valores altos (>30% del total) sugieren que uno de los diagnósticos posibles es el tumor del sitio de implantación.

Otro aspecto a tener en cuenta frente a este tipo de moléculas es la posibilidad de estar frente a un falso positivo (Tabla I). Para ello el hCG Reference Service enuncio los siguientes criterios (siendo los dos primeros criterios críticos y el último confirmatorio):

1. el hallazgo de una diferencia de 5 veces el valor con kits diferentes

2. la ausencia de hCG cuantitativa en orina

3. el uso de agentes bloqueadores de anticuerpos heterófilos

Por lo general los pacientes con falsos positivos de hCG suelen tener valores elevados de otros marcadores tumorales (Ca125, CEA, etc.)1

Existe un grupo de pacientes que persisten con valores bajos y fluctantes de hCG pero tienen historia de mola hidatiforme o mola invasora. En todos los casos no se halla evidencia de enfermedad local y a distancia y todos los tratamientos sistémicos (monoquimiterapia o poliquimioterapia) o quirúrgicos fallan en lograr negativizar al marcador sanguíneo. A este grupo de pacientes se los denomina con el nombre de “Enfermedad Molar Quiescente” (Tabla II).  A este grupo los caracteriza la ausencia de niveles positivos de hCG hiperglicosilada, descartando así la presencia de enfermedad invasora y evutando realizar tratameintos innecesarios. A su vez otro grupo de pacientes son las que persisten con valores bajos y fluctantes de hCG pero sin historia de mola hidatiforme o mola invasora. Son en carácterísiticas simialares al anterior pero sin el antecedente de dicha enfermedad (Tabla III). En resumen hasta la fecha hay reportados por el hCG Reference Service 80 casos de hCG persitente y fluctante con y sin antecedentes de enfermedad molar con la observación de que durante su seguimiento el 22% de las pacientes elevaron en forma aguda la hCG, resuiltando en una enfermedad molar, coriocarcinoma y en un caso el tumor del sitio de la implantación.1-2-3

Caso clínico

Paciente de 46 años de edad, que consulta a nuestro servicio en noviembre del 2004 por metrorragia intermenstrual, por lo que se le realiza una ecografía transvaginal que reveló la presencia de un dispositivo intrauterino en el canal cervical, el cual se extrajo. Durante el mes de Diciembre la paciente continúo con la sintomatología antes mencionado por lo que se repite el estudio ecográfico sin revelar patología y se realiza como rutina una Sub.B GCH, cuyo resultado fue de 58.

Durante enero, febrero, marzo y abril los resultados de Sub.B GCH fueron de 56, 84, 49 y 32 respectivamente, sin presentar imágenes sospechosas de actividad tumoral ni uterina ni extrauterina debido a que se le practicó TAC de cerebro, tórax y abdomen y pelvis.

Durante el mes de julio se realizo histeroscopia operatoria cuyo resultado AP fue normal, y los valores en sangre de la sub. B GCH 86 y post precipitación con PEG de 53 (descartando la presencia de anticuerpos heterófilos), y a su vez de 101 utilizando otro método (Quimiluminicencia VitrosEci) ya que el kit utilizado es el Elescys 2210.

En septiembre se envía muestras de plasma al HCG Reference Service arrojando valores de HCG de 115 y de 75 en plasma y orina respectivamente y valores de HCG hiperglicosilada negativos, pero los valores de Free B HCG representan un 38% del total.

En octubre se realiza histerectomía total y anexectomía izquierda por vía laparoscópica. La anatomía patológica no revela enfermedad neoplásica.

Comentario

Frente a esta paciente de 46 años de edad, sin deseos de fertilidad y con lo que se conoce en la literatura mundial como “hCG incidental” en meseta ya que sus valores fluctúan entre una determinación y otra pero nunca se negativizaron ni nunca alcanzaron valores elevados, y sin evidencia de enfermedad uterina ni extrauterina no se le puede plantear  ninguna alternativa terapéutica basada en la evidencia actual y tampoco se le podía afirmar que se encontraba frente a un falso positivo ya que en nuestro país no contamos con los medios para cumplir con los criterios del USA hCG Reference Service.

El estudio realizado en el hCG Reference Service sugería que estábamos frente a la presencia de un tumor del sitio de la implantación ya que niveles superiores al 30% de Free B con una hCG hiperglicosilada negativa, pero el antecedente de una histeroscopia que no había revelado enfermedad uterina hacia pensar lo contrario. Teniendo en cuanta los antecedentes de la paciente la histerectomía total fue la opción elegida. El estudio anatomopatológico no reveló patología neoplásica.

Ahora estamos frente a la gran incógnita de los pasos a seguir ya que un 22% de las pacientes rotuladas como Enfermedad Molar Quiescente y/o hCG elevada en forma inexplicable desarrollaran una enfermedad invasiva dentro los 5 años en algún momento de su seguimiento, situación que es de extrema complejidad detectar en forma precoz ya que en nuestro país no es posible la detección de hCG hiperglicosilada

Bibliografía

1. Cole, L. HCG Tests in the management of Gestational Trophoblastic Diseases. Clinical Obstetrics and Gynecology. Vol 46, 3, 523-540, 2003

2. Cole, L; Kohorn, E. Gestational Trophoblastic Diseases. Hyperglycosylated hCG as a Reliable of Active Neoplasia. Artículo en Prensa

3. Cole, L; Kohorn, E. Gestational Trophoblastic Diseases hCG Free B subunit as a Reliable of Active Neoplasia. Artículo en Prensa

Días	hCG (IU/L)	Comentarios
0	116	Test de embarazo incidental & Ecografia
8	126	Raspado uterino: sp
19	168	Lap (no evidencia embarazo ectópico)
22	150	Metrotexate
36	116
116	135
117	110	TAC/RMN sp
128	134
131	120	Metrotexate: 4 ciclos
147	122	TAC/RMN: irregularidades urterinas?
160	113
168	144
178	120	Actinomicina D
192	134	RMN: irregularidades uterinas
206	121
237	124	Histerectomía: sp
269	134
276	142
277	0	hCG falso positivo

TABLA I:

Ejemplo de un paciente con hCG persistente. Se consideró enfermedad gestacional debido a la persistencia  de la misma y en ausencia de enfermeda uterina o extrauterina. El resultado de hCG Reference Service en el día 277.

Días	hCG (IU/L)	Comentarios
20	32	7 mes post evacuación de mola completa
22	20	TAC/RMN: sp
27	17
41	21	ECO TV: sp
43	33
45	33	Metrotexate: 2 cursos
60	29
67	15
78	31	Actinomicina D
80	20
86	15	Raspado uterino: sp
103	20
105	34
105	34	hCG confirmada, hCG hiperglicosilada negativa. Enfermedad Molar Quiesciente

TABLA II:

Ejemplo de paciente con hCG persistente detectados al séptimo mes post evacuación de mola completa. Interconsulta con hCG Reference Service al día 105

Días	hCG (IU/L)	Comentarios
0	44	hCG incidental
14	40	Raspado uterino: sp
21		Laparoscopia: sp
72	52
222	30	TAC/RMN: sp
240	32
267	35	Metrotexate: 4 ciclos
301	29
322	35	Actinomicina D
420	34
627	60	RMN: irregularidades uterinas
632	60	Histerectomía subtotal: sp
642	34
668	20	EMACO: 3 cursos
803	24
808	24	hCG positiva. hCG hiperglicosilada negativa. Elevación hCG inexplicable

TABLA III:

Ejemplo de paciente con hCG persistente detectados en forma incidental. Interconsulta con hCG Reference Service al día 808